材料名稱 |
省級公安機關核查意見表 |
上次購買的使用、銷售或出口情況(首次購買的除外) |
所在地省藥品監督管理局區域檢查分局的現場檢查報告 |
藥品銷售合同及購買方合法資質證明文件(新取得含麻黃堿類復方制劑藥品批準文號以及一年以上不生產擬恢復生產的藥品生產企業提供) |
省局批準的購買麻黃堿類原料藥批件《麻黃素購用證明》購用單位留存聯復印件和購買麻黃堿類原料藥發票復印件(麻黃堿苯海拉明片和茶堿麻黃堿片生產企業提供) |
國內購貨合同復印件(本次簽訂的購銷合同) |
上次購買的藥品類易制毒增值稅發票(首次購買的除外) |
加強管理的承諾書 |
經辦人不是法定代表人本人的,應當提交《授權委托書》以及該經辦人身份證復印件 |
材料類型 |
文本類 |
文本類 |
其他類 |
文本類 |
文本類 |
文本類 |
文本類 |
文本類 |
文本類 |
材料介質(形式) |
電子 |
電子 |
電子 |
電子 |
電子 |
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電子 |
電子 |
電子 |
紙質材料份數 |
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對應電子證照 |
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材料提交方式 |
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來源渠道 |
申請人自備 |
申請人自備 |
政府部門核發 |
申請人自備 |
申請人自備 |
申請人自備 |
申請人自備 |
申請人自備 |
申請人自備 |
來源渠道說明 |
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申請人自備 |
區域檢查分局 |
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申請人自備 |
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材料必要性 |
必要 |
必要 |
必要 |
非必要 |
非必要 |
必要 |
非必要 |
必要 |
必要 |
空白表格 |
省級公安機關核查意見表.docx
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上次購買的使用、銷售或出口情況(首次購買的除外).doc
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所在地省藥品監督管理局區域檢查分局的現場檢查報告.doc
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藥品銷售合同及購買方合法資質證明文件(新取得含麻黃堿類復方制劑藥品批準文號以及一年以上不生產擬恢復生產的藥品生產企業提供).doc
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省局批準的購買麻黃堿類原料藥批件《麻黃素購用證明》購用單位留存聯復印件和購買麻黃堿類原料藥發票復印件(麻黃堿苯海拉明片和茶堿麻黃堿片生產企業提供).doc
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國內購貨合同復印件.doc
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上次購買的使用、銷售或出口情況(首次購買的除外).doc
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加強管理的承諾書.png
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經辦人不是法定代表人本人的,應當提交《授權委托書》以及該經辦人身份證復印件.doc
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示例樣表 |
省級公安機關核查意見表.docx
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上次購買的使用、銷售或出口情況(首次購買的除外).doc
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所在地省藥品監督管理局區域檢查分局的現場檢查報告.doc
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藥品銷售合同及購買方合法資質證明文件(新取得含麻黃堿類復方制劑藥品批準文號以及一年以上不生產擬恢復生產的藥品生產企業提供).doc
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省局批準的購買麻黃堿類原料藥批件《麻黃素購用證明》購用單位留存聯復印件和購買麻黃堿類原料藥發票復印件(麻黃堿苯海拉明片和茶堿麻黃堿片生產企業提供).doc
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國內購貨合同復印件.doc
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上次購買的使用、銷售或出口情況(首次購買的除外).doc
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進出口企業承諾書.png
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經辦人不是法定代表人本人的,應當提交《授權委托書》以及該經辦人身份證復印件.doc
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填報須知 |
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備注 |
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