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山東省人民政府

關于印發山東省職工基本醫療保險

省級統籌實施意見的通知

魯政字〔2023〕184號

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

省委、省政府研究確定了《山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見》，現印發給你們，請認真組織實施。

山東省人民政府

2023年10月21日

（此件公開發布）

山東省職工基本醫療保險

省級統籌實施意見

為加快實施職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）省級統籌，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）要求，結合我省實際，提出以下實施意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發展思想，按照省委、省政府工作部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，增強制度公平性、均衡性和可及性，扎實推進共同富裕。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，加快推進實施職工醫保省級統籌，確保醫療保障制度健康可持續發展。

二、基本原則

（一）統一政策，促進公平。嚴格落實醫療保障待遇清單制度，規范統一全省職工醫保政策，建立醫保待遇動態調整機制，縮小地區間差距，促進社會發展成果共享，增強社會公平，推進實現共同富裕。

（二）穩妥推進，分步實施。以職工醫保基金市級統籌為基礎，首先建立職工醫保基金全省統籌調劑制度，逐步向基金統收統支的全省統籌模式過渡。

（三）調劑平衡，合理分擔。通過建立職工醫保基金全省統籌調劑制度，發揮“大數法則”效應，均衡各市醫保基金支撐能力和醫療保障可及性，增強制度公平性和抗風險能力。

（四）分級管理，強化責任。強化各級政府醫保管理的主體責任，建立完善工作目標考核機制，嚴格基金監管，確保職工醫保基金中長期穩健、可持續運行。

三、主要任務

（一）統一參保范圍。職工醫保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、依托新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）可以參加職工醫保。

（二）統一籌資標準。職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起，用人單位繳費比例統一為職工工資總額的8%（含生育保險1%）。其中，機關事業單位按職工工資總額的7.3%繳費，享受職工醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，女職工產假和計劃生育手術期間由單位正常發放工資。職工繳費比例為本人工資收入的2%，全部劃入本人個人賬戶。用人單位繳費比例上調幅度大于0.5個百分點的市，可分步調整，于2025年1月調整到位。

靈活就業人員以不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的標準為繳費基數，按7%繳納職工醫保費（不建立個人賬戶），也可按9%繳納職工醫保費（其中2%劃入個人賬戶），享受職工醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。需調整靈活就業人員繳費比例的市，可設置過渡期，于2026年1月過渡到位。各市可探索靈活就業人員參加生育保險，參照用人單位繳費比例繳費。靈活就業人員符合享受退休人員基本醫保待遇條件的，個人賬戶的計入標準與用人單位退休人員一致。

享受退休人員基本醫保待遇的最低繳費年限統一為男職工累計30年、女職工累計25年，參保人員在省內不同統籌區繳費年限（含職工醫保實際繳費年限和視同繳費年限）互認并累計計算。達到法定退休年齡、未達到職工醫保最低繳費年限的，可按規定一次性繳費后，享受退休人員基本醫保待遇；也可繼續按月繳費至最低繳費年限，期間按在職人員享受基本醫保待遇。各市現行政策與省規定不一致的，于2026年1月過渡到位。

（三）統一待遇政策。以強化基金共濟能力、提高基金使用效率、減輕參保職工醫療費用負擔為目標，綜合考慮全省疾病譜、參保人員醫療保障需求、職工醫保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，規范統一全省職工醫保待遇政策并實行動態調整。將現行職工大額醫療費用補助和職工大病保險統一為“職工大額醫療費用補助”，主要用于保障參保人員經職工醫保報銷后政策范圍內的個人負擔費用以及統籌基金支付限額以上等符合醫保規定的費用。規范統一職工醫保待遇保障政策的實施方案，由省醫保部門會同財政等部門另行制定。

（四）統一基金調劑。職工醫保省級統籌調劑金暫按各市（包括省本級和勝利油田，下同）職工醫保統籌基金上年度保險費收入的3%計提，納入省財政專戶管理，實行單獨核算，主要用于調劑各市職工醫保基金合理超支、因國家和省統一政策調整帶來的政策補償性支付以及其他醫療保險突發應急支付，充分發揮互助共濟作用，確保基金安全可持續運行。各市職工醫保基金歷年累計結余仍留存當地，各市當期出現職工醫保基金收支缺口時，根據缺口額度、省級考核評價等因素，合理確定省級統籌調劑金與各市累計結余基金分擔比例。省級統籌調劑金每年分擔各市職工醫保基金收支缺口，最多不超過上年度該市調劑金上解額的2倍，差額部分由各市累計結余承擔。累計結余基金不足的，按照社會保險基金財務制度有關規定保障基金支付。職工醫保省級統籌調劑金管理辦法由省醫保部門會同財政等部門另行制定。

（五）統一基金管理。將省級統籌調劑金納入預算管理，建立完善省級統籌調劑金上解、下撥及使用規范，將績效理念和要求融入職工醫保基金預算管理全過程，提升基金使用效益，促進基金精算平衡，防范基金運行風險。壓實市、縣（市、區）屬地監管責任，建立完善醫保經辦內控管理制度，創新基金監管方式，將基金籌集、使用、經辦、服務和監督檢查等環節全面納入監管范圍。全面推行醫保智能審核和監控系統應用，加強費用日常審核，提高基金監管能力。嚴厲查處基金使用違法違規行為，以“零容忍”的態度嚴厲打擊欺詐騙保，全力維護人民群眾的“治病錢”“救命錢”。

（六）統一信息系統。為推進省級統籌實施，按照國家醫保信息系統建設標準規范，依托全國統一的醫療保障信息平臺和醫保信息業務編碼，深化醫保公共服務、藥耗招采等各子系統應用，推進各市醫保信息系統省級集中，加強醫保數據治理和共享。建立醫保信息平臺省、市一體化協同運維保障機制，推進省內異地數據備份中心建設，強化網絡安全，確保信息平臺安全、高效、穩定運行。

（七）統一經辦服務。加強醫療保障規范化建設，優化公共管理服務，以規范統一為目標，大力提升醫保經辦服務水平，持續推動醫保經辦服務高質量發展。完善醫療保障經辦政務服務事項清單，加強醫保服務窗口標準化建設，推進落實首問負責、容缺受理、證明事項告知承諾等制度，實現縣級以上醫保服務大廳標準化管理全覆蓋。積極推進網上辦、掌上辦、一廳聯辦和跨省通辦，強化職工醫保基金運行分析，為省級統籌提供有力支撐。

四、實施步驟

2023年年底前，省醫保部門會同財政等部門制定職工醫保省級統籌調劑金管理辦法、規范統一職工醫保待遇保障政策實施方案等相關配套文件。自2024年1月起，啟動實施職工醫保基金全省統籌調劑制度。

五、保障措施

（一）加強組織領導。實施職工醫保省級統籌是貫徹落實黨的二十大精神、推動全省醫療保障事業高質量發展、扎實推進共同富裕的重要舉措，是實現發展成果人民共享的重要途徑，對促進社會公平、提升社會運行效率具有重要作用。各級各部門要進一步統一思想，提高政治站位，充分認識職工醫保省級統籌的重要意義，破除地方保護思想壁壘，堅決扛起職工醫保省級統籌及配套政策在屬地落地實施的主體責任。要細化任務分工，強化協調配合，科學制定工作方案，認真做好職工醫保省級統籌啟動前的基金測算、政策規范統一、信息系統調整維護等各項準備工作，確保職工醫保省級統籌工作順利推進。

（二）明確責任分工。醫保部門負責職工醫保省級統籌的組織實施工作，牽頭落實各項工作任務，做好省級統籌調劑金的結算、清算和考核管理，根據經濟社會發展、群眾健康需求、國家和地方政策調整、應急保障、基金支撐能力等，會同有關部門對醫保政策進行動態調整，深化醫療保障制度改革。發展改革部門要將實施職工醫保省級統籌納入全省經濟社會發展相關戰略規劃。財政部門要牽頭做好預決算管理以及財政專戶的會計核算工作。人力資源社會保障部門要加強參保人員辦理退休手續等社會保險信息共享。審計部門要依照有關規定進行審計監督。稅務部門要提供靈活多樣的繳費渠道，做好職工醫保保費征繳相關工作。其他有關部門在各自職責范圍內負責做好醫保基金使用監管工作。

（三）健全評估機制。省醫保部門會同財政等部門建立健全省級統籌運行評估機制，按照全省統一、突出重點、年度安排、量化賦分的原則科學合理確定評價指標和賦分辦法，對各市參保擴面、基金征繳、控費管理等目標任務完成情況以及基金預決算管理、績效評價、風險防控等工作責任落實情況進行評估，與省級統籌調劑金分配掛鉤，發揮導向引領作用。市、縣級政府要按照省統一部署，抓好貫徹落實，確保職工醫保省級統籌工作穩步推進。

（四）做好宣傳引導。各級各部門要堅持正確的輿論導向，主動做好職工醫保省級統籌相關政策解讀和宣傳服務，及時回應社會關切，正確引導社會預期。建立健全重大風險防范化解機制，積極穩妥處理改革過程中的各項風險隱患，為省級統籌工作順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環境。